Le cœur comprend 4 valves :

Les valves du coeur

La valve aortique

L’insuffisance aortique (IAo)

La valve aortique est une valve qui est constituée de trois feuillets dans la majorité des cas et de deux feuillets dans 1 à 2% de la population (bicuspidie aortique congénitale).

Elle permet le passage du sang du ventricule gauche vers l’aorte. On distingue deux types de dysfonctionnements de la valve aortique :

• Le rétrécissement ou sténose aortique
• L’insuffisance aortique.

La valve aortique permet le passage du sang du ventricule gauche vers l’aorte

La sténose valvulaire aortique se traduit par un remaniement des feuillets qui s’épaississent et qui finissent pas se calcifier ce qui est responsable d’une grande diminution du passage du sang du ventricule gauche vers l’aorte.

Symptômes : 
La maladie peut se manifester cliniquement par :

La cause la plus fréquente est la dégénérescence qui s’observe essentiellement dans les pays développés. Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) dans les pays en voie de développement, qui est une conséquence des angines à Streptocoques dans l’enfance non traitées. Et la bicuspidie aortique congénitale qui est l’étiologie la plus fréquente des sténoses aortiques du sujet jeune.

Le Traitement 

Le remplacement valvulaire aortique est la seule thérapeutique efficace. Il consiste à réséquer les feuillets et à bien enlever tout le calcium. Plusieurs types de valves sont disponibles. Il faut distinguer deux grands groupes :

• Les valves biologiques

Elles sont faites en tissu biologique (bœuf, porc, cheval et humaine (homogreffe)). Elles sont implantables essentiellement aux alentours de 60 ans car elles ont une durée de vie limitée (environ 20 ans), elles dégénèrent avec le temps mais elles ont l’avantage de ne pas nécessiter d’anticoagulation à vie. Elles peuvent êtres implantées également chez le sujet jeune, à savoir ceux qui pratiquent des sports extrêmes ou la jeune femme en âge de procréer.

• Les valves mécaniques

Elles sont réalisées en pyrocarbone et durent toute la vie mais nécessitent une anticoagulation à vie (à base de Sintrom ou Coumadine).

Le choix de la prothèse se fera en fonction de l’âge du patient, de la nécessité d’anti-coaguler ou pas, de l’activité du patient et de son choix.

La Technique

Cette intervention se fait par mini-sternotomie et la récupération est assez rapide. Il faut compter une semaine d’hospitalisation avec un passage aux soins d’intensifs d’environ 24 à 48 heures à la sortie du bloc opératoire. Au bout de cette semaine une réadaptation cardiovasculaire suit en ambulatoire ou en stationnaire. Chez les patients âgés et/ou trop fragiles pour supporter une intervention cardiaque par sternotomie on peut implanter une valve biologique munie d’un stent soit par voie percutanée en transférmoral ou par mini-thoracotomie par voie transapicale. Cette intervention est assez récente.

L’insuffisance aortique (IAo)

L’insuffisance aortique est un défaut d’étanchéité de la valve aortique, ce qui va entraîner une régurgitation du sang de l’aorte vers le ventricule gauche.

Cliniquement, l’insuffisance aortique peut se manifester par une dyspnée d’effort, des douleurs thoraciques type angineuses (ceux d’un infarctus du myocarde) d’effort et parfois même de repos.

Etiologie

L’insuffisance aortique annulo-éctasiante est rencontrée dans la maladie de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos où l’on note une dysplasie qui va intéresser l’anneau aortique, la paroi de l’aorte ascendante et les valvules.

L’IAo se rencontre aussi :

• Endocardite.
• Rhumatismes articulaires aigus (RAA).
• Insuffisance aortique dans les maladies inflammatoires ou infectieuses : spondylo-arthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, maladie de Takayasu.
• Insuffisance aortique congénitale (bicuspidie aortique, syndrome de Laubry Pezzi).
• Dissection aortique post traumatique.

Le Traitement

Le traitement consistera, dans la mesure du possible, à réaliser une réparation des feuillets de la valve aortique et / ou de remplacer des sinus de Valsalva et/ou l’aorte ascendante quand il existe une dilatation anévrismale. Il s’agit de l’opération de Tiron David ou de Magdi  Yacoub. Si la valve, à savoir, les feuillets, est trop endommagée, il faut la remplacer soit par une valve biologique soit par une valve mécanique. Et s’il existe une dilatation anévrismale de l’aorte ascendante et/ou des sinus de Valsalva, on peut combiner un remplacement de la racine aortique et de l’aorte ascendante ou un Bentall.

La valve mitrale

La valve mitrale sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche. Elle est constituée de :

La valve mitrale

Les pathologies de la valve mitrale sont l’insuffisance mitrale et le rétrécissement mitral.

L’insuffisance mitrale (IM)

L’insuffisance mitrale et un défaut d’étanchéité de la valve mitrale qui va avoir 2 conséquences :

• Une régurgitation anormale dans l’oreillette gauche.
• Un ventricule gauche qui doit travailler doublement et qui va se fatiguer à la longue :

             –  faire son travail en assurant la circulation du sang du ventricule gauche vers l’aorte.

             –  Et de façon pathologique, faire circuler le sang du ventricule vers l’oreillette gauche, ce qui est anormal.

Etiologie 

• Dégénérative (Barlow, maladie de Marfan).
• Endocardite.
• Secondaire : Insuffisance mitrale ischémique, cardiomyopathie ou fibrose endo-myocardique.

L’insuffisance mitrale est longtemps bien tolérée, elle peut se manifester tardivement par une dyspnée, ou l’apparition d’arythmies auriculaires (le plus fréquemment la fibrillation auriculaire (FA) qui est une absence de contraction des oreillettes et qui se manifeste par un rythme irrégulier).

Traitement

Le traitement consistera à réparer la valve mitrale, ce que l’on arrive à faire dans 97 à 99 % des cas. Il s’agit de la haute couture et c’est ce qu’il y a de mieux pour l’organisme que de garder sa valve native.

Quand la réparation n’est pas possible, on réalise un remplacement valvulaire mitral, soit par une valve biologique, soit par une valve mécanique.

La sténose mitrale

Il s’agit d’une diminution de la surface orificielle de la valve mitrale. Il s’en suit un obstacle fixe à l’écoulement du sang de l’oreillette vers le ventricule gauche.

La pression va augmenter dans l’oreillette gauche qui va se dilater, ce qui va entraîner une stase de sang dans l’auricule de l’oreillette gauche et favoriser la formation de caillots pouvant entraîner des AVC cérébraux. Une oreillette gauche dilatée passe facilement en fibrillation auriculaire, ce qui nécessite une anticoagulation.

Cliniquement, le rétrécissement mitral se manifeste par une dyspnée pouvant aller jusqu’à un œdème aigu du poumon et parfois, des troubles du rythme comme une fibrillation auriculaire.

L’étiologie la plus fréquemment rencontrée est le rhumatisme articulaire aigu.

Traitement

Le traitement consistera à une réparation de la valve mitrale quand les lésions le permettent, sinon, la valve mitrale sera remplacée par une valve biologique ou mécanique (cf. IM).
Classiquement et dans la majorité des cas, la voie d’abord utilisée pour accéder à la valve mitrale et minimale invasive : le robot XI.
Quand l’anatomie du patient ne le permet pas où qu’il existe des lésions associées, la voie d’abord est la chirurgie conventionnelle par sternotomie.

Remplacement de la valve mitrale

La valve tricuspide

La valve tricuspide sépare l’oreillette droite du ventricule droit.

L’insuffisance tricuspidienne (IT)

Elle se définit par un reflux de sang du ventricule droit vers l’oreillette droite.

Etiologie

• Fonctionnelle : elle est due à une dilatation de l’anneau puis du ventricule droit qui est lié à une hypertension artérielle pulmonaire. On peut la rencontrer lors de la valvulopathie mitrale (mitro-aortique ou ischémique).
• Secondaire ou organique :

• Congénitale (la maladie d’Eibstein).
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Endocardite.

Elle se manifeste cliniquement par une dyspnée à l’effort avec une asthénie (fatigue), nausées, vomissements. On peut avoir des veines jugulaires hyper-pulsatiles (RHJ), une hépatomégalie et des oedèmes des membres inférieurs (OMI).

Traitement

Le traitement chirurgical consistera en une réparation de la valve tricuspide et la mise en place d’un anneau pour consolider la réparation. Les remplacements valvulaires tricuspidiens sont de plus en plus délaissés à cause du risque thrombogène.

Sténose de la valve tricuspide

Il s’agit d’un rétrécissement de l’ouverture de la valve tricuspide qui va ralentir le passage du sang de l’oreillette droite vers le ventricule droit. Cela va se traduire par une dilatation de l’oreillette droite pouvant aller jusqu’à l’insuffisance cardiaque

L’étiologie la plus fréquente est le rhumatisme articulaire aigu.

Cliniquement, on peut avoir la symptomatologie suivante :

Traitement

Le traitement est d’abord médical, avec une bonne anticoagulation pour éviter la formation de caillots qui pourraient être responsables d’un accident vasculaire cérébral et à terme, le traitement est chirurgical (cf. IT)

La valve pulmonaire

La valve pulmonaire se trouve entre le ventricule droit (VD) et le tronc de l’artère pulmonaire. Comme les autres valves cardiaques, son rôle est de donner un sens au flux sanguin sortant du VD. Elle est composée de trois feuillets mais il peut y avoir des variantes anatomiques : un ou deux feuillets, voire absence de valve dans certaines malformations congénitales.

La cause principale de dysfonctionnement de la valve pulmonaire ce sont les malformations congénitales impliquant la chambre de chasse du VD (Tétralogie de Fallot, ventricule droit à double issue,…). Celles-ci sont corrigées dans l’enfance dans la plus part des cas, nécessitant occasionnellement des corrections ultérieures à l’âge adulte.

Les autre affections touchant la valve pulmonaire sont le rhumatisme articulaire aigu (RAA) et les endocardites (infection de la valve).

Traitement

Le traitement des dysfonctions de la valve pulmonaire consiste à faire soit des réparations, notamment chez les jeunes, soit des remplacements par prothèse (biologique ou mécanique) ou par homogreffe (valve humaine).

Pour intervenir au niveau de la valve pulmonaire on a deux options : par voie percutanée, c’est-à-dire, à partir de la veine fémorale on peut dilater la valve pulmonaire en cas de rétrécissement ou même en implanter une prothèse biologique. La deuxième option étant la chirurgie, avec circulation extracorporelle (CEC), on peut réparer ou remplacer la valve pulmonaire et cette opération peut se faire sans arrêter le cœur.